W Arquivos de Gastroenterologia umieszczono dwa istotne tematy w kwestii zdrowia dzieci i młodzieży: histologiczna diagnoza eozynofilowego zapalenia przełyku (1) oraz leczenie przeciwwydzielnicze refluksu żołądkowo- przełykowego (8).

Eozynofilowe zapalenie przełyku jest obecnie formułowane jako przewlekła choroba przełyku, dla której charakterystykę w ujęciu klinicznym określają manifestacje dysfunkcji przełyku a także stan zapalny z dominacją eozynofilów w obrazie histologicznym. W etiologię choroby zaangażowane są mechanizmy immunologiczne (4,7,9,11). Artykuł autorstwa Carrasco et al. (1) naświetla istotne kwestie oceny histologicznej wśród pacjentów pediatrycznych z eozynofilowym zapaleniem przełyku, a mianowicie nieobecność widocznych nieprawidłowości w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz występowanie nacieku eozynofilowego z ogniskowym szerzeniem się u dużej liczby pacjentów. W związku z tym, z praktycznego punktu widzenia, istotne jest wykonywanie wielokrotnej biopsji przełyku nawet pomimo nieobecności widocznych klasycznych nieprawidłowości w ezofagoskopii. Z histologicznego punktu widzenia, naciek eozynofilowy był bardziej nasilony w dystalnej 1/3 przełyku. W 9 z 34 przypadków na podstawie obrazu histologicznego nie można było postawić diagnozy eozynofilowego zapalenia przełyku. Ponadto zaobserwowano, że grubość warstwy podstawnej w przypadku eozynofilowego zapalenia przełyku jest większa niż w zapaleniu przełyku spowodowanego chorobą refluksową. Tym samym, autorzy ostrzegają przed dwoma dominującymi, istotnymi aspektami eozynofilowego zapalenia przełyku, czyli niezmienioną makroskopowo śluzówką widoczną w endoskopii i ogniskowym naciekiem eozynofilowym u znaczącej liczby pacjentów (1).

Klasyczne leczenie eozynofilowego zapalenia przełyku zakłada kortykosteroidoterapię, głównie miejscową oraz diety eliminacyjne (4,7,11). W zeszłych latach zaobserwowano grupę pacjentów zarówno dzieci jak i dorosłych, u których eozynofilowe zapalenie przełyku odpowiadało na leczenie za pomocą inhibitorów pompy protonowej (9). Wcześniej uważano, że konieczne jest wykluczenie choroby refluksowej, która także wiąże się z obecnością eozynofilów w błonie śluzowej przełyku. Z tego względu przeprowadzano pH-metrię przełyku i/lub terapeutyczny test z inhibitorami pompy protonowej. Stare podejście zostało zmodyfikowane, kiedy potwierdził się fakt, że niektórzy pacjenci z typową manifestacją eozynofilowego zapalenia przełyku i prawidłowym wynikiem pH-metrii przełykowej odnieśli kliniczną i histologiczną poprawę. W tym kontekście, około połowa pacjentów wykazała pozytywną odpowiedź na zastosowaną terapię inhibitorami pompy protonowej (9). Wskazuje się na to, że dobra odpowiedź wynika z przeciwzapalnego efektu inhibitorów pompy protonowej. Dlatego też pojawiła się nowa metoda terapeutyczna dla eozynofilowego zapalenia przełyku. Warty naświetlenia jest fakt, że leczenie za pomocą inhibitorów pompy protonowej jest łatwiejsze do przeprowadzenia niż miejscowa terapia kortykosteroidami i tradycyjne diety eliminacyjne (preparaty aminokwasowe jako jedyne źródło pokarmu i dieta z eliminacją sześciu produktów spożywczych) (6). Biorąc pod uwagę leczenie żywieniowe, zaobserwowano, że wyzdrowienie mogło wiązać się z zastosowaniem diety eliminującej jedynie białko mleka krowiego. W związku z tym w leczeniu eozynofilowego zapalenia przełyku, stanowiącego nawracającą chorobę przewlekłą, pojawiają się dwie terapeutyczne opcje, które mogą być użyteczne dla części pacjentów. Konieczne jest podkreślenie, że terapia eozynofilowego zapalenia przełyku powinna być zindywidualizowana a opcja lecznicza wybrana wraz z pacjentem. Ciągle konieczne są dodatkowe badania mające na celu identyfikację czynników przewidujących dobrą odpowiedź na zastosowane inhibitory pompy protonowej lub dietę eliminującą białko mleka krowiego.

Celem drugiego artykułu była ocena roli inhibitorów pompy protonowej i/lub antagonistów receptora histaminowego H2 w leczeniu żołądkowo - przełykowej choroby refluksowej u dzieci (8). Jest to przegląd systematyczny, który poprzez podążanie za międzynarodowymi rekomendacjami, odszukał 23 próby kliniczne w tym temacie. Uwzględniając fakt, iż choroba refluksowa może powodować szeroki zakres klinicznych manifestacji, wyniki interpretowano w zależności od objawu. Warte podkreślenia jest to, że nie istnieje złoty standard diagnozowania żołądkowo - przełykowej choroby refluksowej. Innym istotnym punktem jest to, iż różnorodność prób klinicznych nie pozwoliła na przeprowadzenie metaanalizy. Dowody wskazują, że zarówno inhibitory pompy protonowej jak i antagoniści receptora histaminowego H2 były efektywne w leczeniu zapalenia przełyku. Ponadto zauważono, że inhibitory popy protonowej działają silniej niż H2- antyhistaminiki. Badacze podsumowali, że inhibitory pompy protonowej i antagoniście receptora histaminowego H2 mogą być stosowane do leczenia żołądkowo - przełykowej choroby refluksowej, lecz nie zaleca się ich w terapii astmy lub innych objawów niespecyficznych (8).

Aspekt, który trzeba podkreślić to rola inhibitorów pompy protonowej wśród niemowląt z nadmierną płaczliwością, będącą jednym z niespecyficznych objawów przypisanych do żołądkowo - przełykowej choroby refluksowej przełyku. Zaobserwowano istotny, 11-krotny wzrost w konsumpcji inhibitorów pompy protonowej wśród niemowląt w Stanach Zjednoczonych w latach 2002 - 2009 (2,3). Jednymi z głównych wskazań są niespecyficzne kliniczne manifestacje takie jak nadmierny, nieukojony płacz i drażliwość związana z regurgitacjami i wymiotami. Nawet przy braku regurgitacji i wymiotów rozważa się możliwość występowania utajonego refluksu żołądkowo - przełykowego. Jednakże metaanalizy wykazały, że leczenie niemowląt z nadmierną płaczliwością i/lub drażliwością z użyciem inhibitorów pompy protonowej jest nieskuteczne (5). W tej grupie wiekowej, oprócz żołądkowo - przełykowego refluksu, nadmierny płacz i drażliwość mogą być spowodowane dojrzewaniem układu pokarmowego samym w sobie, czynnościowymi zaburzeniami żołądkowo - jelitowymi takimi jak kolka niemowlęca oraz alergią na białko mleka krowiego (10). Istotne jest, aby pamiętać, że niektórzy pacjenci karmieni wyłącznie piersią mogą odnieść korzyść z diety eliminacyjnej matki, polegającej na wykluczeniu białka mleka krowiego. Innym znaczącym aspektem jest fakt, że inhibitory pompy protonowej mogą przynosić negatywne konsekwencje zdrowotne dla niemowląt. W związku z tym podsumowano, iż do stosowania inhibitorów pompy protonowej wśród niemowląt muszą istnieć restrykcyjne wskazania, w tym obecność potwierdzonej choroby układu pokarmowego.

Dlatego też podobnie jak w innych medycznych przypadkach, przepisanie skutecznych leków musi iść w zgodzie ze zdefiniowanymi potrzebami jednostki, bazując na dokładnych wskazaniach spełniających dane kryteria diagnostyczne.

Bibliografia:

1. Carrasco AEAB, Machado RS, Patrício FRS, Kawakami E. Histological features of eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Arq Gastroenterol. 2017;54:281-5.
2. Chen IL, Gao WY, Johnson AP, Niak A, Troiani J, Korvick J, at al. Proton pump inhibitor use in infants: FDA reviewer experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54:8-14.
3. Ferreira CT, Carvalho Ed, Sdepanian VL, Morais MB, Vieira MC, Silva LR. Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice. J Pediatr (Rio J). 2014;90:105-18.
4. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Bonis P, Hassall E, Straumann A, Rothenberg ME; First International Gastrointestinal Eosinophil Research Symposium (FIGERS) Subcommittees. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology. 2007;133:1342-63.
5. Gieruszczak-Białek D, Konarska Z, Skórka A, Vandenplas Y, Szajewska H. No effect of proton pump inhibitors on crying and irritability in infants: systematic review of randomized controlled trials. J Pediatr. 2015;166:767-70.
6. Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S, Hess T, Nelson SP, Emerik KM, et al. Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:1097-102.
7. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20.
8. Mattos AZ, Marchese GM, Fonseca BB, Kupski C, Machado MB. Antisecretory treatment for pediatric gastroesophageal reflux disease – a systematic review. Arq Gastroenterol. 2017;54:271-80.
9. Molina-Infante J, Bredenoord AJ, Cheng E, Dellon ES, Furuta GT, Gupta SK, Hirano I, Katzka DA, Moawad FJ, Rothenberg ME, Schoepfer A, Spechler SJ, Wen T, Straumann A, Lucendo AJ; PPI-REE Task Force of the European Society of Eosinophilic Oesophagitis (EUREOS). Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia: an entity challenging current diagnostic criteria for eosinophilic oesophagitis. Gut. 2016;65:524-31.
10. Morais MB. Signs and symptoms associated with digestive tract development. J Pediatr (Rio J). 2016;92(3 Suppl 1):S46-56.
11. Papadopoulou A, Koletzko S, Heuschkel R, Dias JA, Allen KJ, Murch SH, Chong S, Gottrand F, Husby S, Lionetti P, Mearin ML, Ruemmele FM, Schäppi MG, Staiano A, Wilschanski M, Vandenplas Y; ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58:107-18.

Źródło: scielo.br