Ból kręgosłupa a aktywność – co mówią wyniki rocznej obserwacji?

KONFERENCJE

2025-12-10 | Aktualności

Jak zaprojektowano badanie łączące ryzyko krótko- i długoterminowe?

Badanie przeprowadzono jako prospektywne, longitudinalne studium typu case-crossover zagnieżdżone w badaniu kohortowym. Rekrutacja obejmowała dorosłych pacjentów w wieku produkcyjnym (18-65 lat), którzy zgłosili się z powodu bólu dolnego odcinka kręgosłupa do placówek podstawowej opieki zdrowotnej w systemie Veterans Affairs Puget Sound Health Care System w Stanach Zjednoczonych. Okres rekrutacji trwał od marca 2021 do września 2023 roku, a obserwacja uczestników obejmowała 12 miesięcy. Design case-crossover umożliwił ocenę ryzyka przejściowego (krótkoterminowego) wystąpienia zaostrzeń bólu kręgosłupa w ciągu 24 godzin od ekspozycji na określone aktywności fizyczne, natomiast komponent kohortowy pozwolił na oszacowanie długoterminowego wpływu tych samych aktywności na niepełnosprawność funkcjonalną po roku obserwacji. Wybór takiego designu badawczego wynikał z faktu, że dotychczas brakowało dużych badań oceniających jednocześnie różnicę między krótkoterminowym a długoterminowym wpływem aktywności na przebieg bólu kręgosłupa, mimo że pacjenci często zgłaszają przekonanie o wywoływaniu lub nasilaniu bólu przez konkretne czynności, podczas gdy dane długoterminowe wskazują na korzystny wpływ aktywności fizycznej.

W badaniu uczestniczyło 416 dorosłych pacjentów, wśród których przeważali mężczyźni stanowiący 75% populacji badanej. Średni wiek uczestników wynosił 47,5 roku. Pod względem etnicznym dominowała populacja rasy białej (70%), pozostali uczestnicy identyfikowali się jako Azjaci (5%), osoby czarnoskóre lub Afroamerykanie (5%), rdzenni Amerykanie lub rdzenni mieszkańcy Alaski (1%), rdzenni Hawajczycy lub mieszkańcy wysp Pacyfiku (1%) oraz osoby wielorasowe (9%). Uczestnicy wypełnili łącznie 9757 ankiet w ciągu roku obserwacji, przy czym mediana ukończonych ankiet zaplanowanych wynosiła 24 z 36 możliwych, a mediana ankiet inicjowanych przez uczestników w momencie zaostrzenia wynosiła 2. Spośród wszystkich uczestników 345 osób (83%) dostarczyło dane informacyjne dla analizy case-crossover, posiadając co najmniej jeden okres z zaostrzeniem i jeden okres kontrolny bez zaostrzenia. Osoby włączone do analiz case-crossover charakteryzowały się nieco wyższym odsetkiem kobiet (27% vs 18%), rzadziej zgłaszały codzienny ból kręgosłupa (49% vs 62%) oraz prezentowały niższe poziomy intensywności bólu i ograniczeń funkcjonalnych w porównaniu z osobami niewłączonymi do tej części analizy. Kryteria wykluczenia obejmowały ciążę, osadzenie w zakładzie karnym, obecność objawów alarmowych oraz ciężkie aktywne choroby współistniejące, które mogłyby zakłócać procesy badawcze.

Które aktywności fizyczne poddano analizie?

Badanie analizowało związek dziesięciu powszechnych aktywności fizycznych z występowaniem zaostrzeń bólu kręgosłupa oraz długoterminową niepełnosprawnością. Do ocenianych czynności należały podnoszenie ciężarów powyżej 4,5 kg (10 funtów), zginanie się, pchanie lub ciągnięcie, skręty tułowia, kucanie, stanie, siedzenie, chodzenie, wspinanie się oraz czołganie. Wybór tych aktywności oparto na formularzach ograniczeń pracy stosowanych przez rząd federalny oraz najbardziej zaludnione stany USA. Uczestnicy raportowali czas spędzony na każdej z tych aktywności w ciągu poprzedzających 24 godzin, a także całkowitą liczbę wykonań danej czynności. Zaostrzenie bólu definiowano jako pogorszenie dolegliwości bólowych trwające od godzin do tygodni, zgodnie ze zwalidowaną definicją stosowaną w badaniach nad bólem kręgosłupa. Okresy zaostrzeń identyfikowane przy użyciu tej definicji były istotnie związane z wyższą o 2,8 punktu intensywnością bólu w skali numerycznej w porównaniu z okresami bez zaostrzeń.

Długoterminowe ograniczenia funkcjonalne oceniano za pomocą kwestionariusza Roland-Morris Disability Questionnaire po 12 miesiącach obserwacji. Średnia liczba zaostrzeń na uczestnika w ciągu roku wynosiła 8,6. Ankiety zaplanowane były wysyłane według losowo generowanego harmonogramu z częstotliwością trzy razy w tygodniu przez pierwsze cztery tygodnie, raz w tygodniu w tygodniach 5-8, a następnie dwa razy w miesiącu w miesiącach 3-12. Jako element projektu minimalizujący selektywne raportowanie, każda ankieta była dostępna tylko przez 3 godziny z przypomnieniami co godzinę.

Podnoszenie i zginanie zwiększają ryzyko zaostrzeń, ale co z długoterminowym rokowaniem?

Analiza wykazała, że każda dodatkowa godzina spędzona na podnoszeniu ciężarów powyżej 4,5 kg, pchaniu lub ciągnięciu, zginaniu się, skrętach tułowia oraz kucaniu była istotnie statystycznie związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaostrzenia bólu kręgosłupa w ciągu następnych 24 godzin. Iloraz szans dla podnoszenia wynosił 1,05 na każdą dodatkową godzinę, dla zginania 1,06, dla pchania lub ciągnięcia 1,06, dla skrętów 1,06, a dla kucania 1,05. Największy wzrost ryzyka obserwowano przy porównaniu jednej godziny aktywności z jej całkowitym brakiem, natomiast kolejne godziny wiązały się z mniejszymi przyrostami ryzyka, co wskazuje na zależność dawka-odpowiedź z efektem plateau. Przeciwnie, każda dodatkowa godzina siedzenia była istotnie związana z niższym ryzykiem zaostrzeń, z ilorazem szans wynoszącym 0,96. Nie wykazano istotnych statystycznie związków między staniem, chodzeniem, wspinaniem się czy czołganiem a ryzykiem krótkoterminowych zaostrzeń.

W analizach wtórnych badających liczbę wykonań każdej aktywności zidentyfikowano te same czynności jako istotnie związane z zaostrzeniami, jednak wielkość efektu była generalnie większa. Co kluczowe dla praktyki klinicznej, żadna z badanych aktywności, w tym te zwiększające ryzyko krótkoterminowych zaostrzeń, nie wykazała istotnego statystycznie związku z ograniczeniami funkcjonalnymi po roku obserwacji. Dotyczy to zarówno podnoszenia, zginania, skrętów, pchania i ciągnięcia, jak i siedzenia. Średni czas spędzony na każdej aktywności podczas pierwszych 8 tygodni badania nie był związany z długoterminowymi ograniczeniami funkcjonalnymi przy rocznej obserwacji.

Jak wykorzystać te wyniki w rozmowie z pacjentem?

Wyniki badania dostarczają empirycznego wsparcia dla powszechnego przekonania pacjentów, że określone aktywności mogą wywoływać krótkotrwałe zaostrzenia bólu kręgosłupa, jednocześnie nie potwierdzając, aby wykonywanie tych czynności prowadziło do długoterminowych ograniczeń funkcjonalnych. Odkrycia te są zgodne z ogólnym przesłaniem zdrowia publicznego, że aktywność fizyczna ma korzystny wpływ na ból kręgosłupa w perspektywie długoterminowej. Autorzy porównują ten wzorzec do znanej zależności między aktywnością fizyczną a zawałem mięśnia sercowego, gdzie intensywny wysiłek wiąże się z przejściowym zwiększeniem ryzyka zawału, jednocześnie wywierając długoterminowy efekt ochronny przy regularnym ćwiczeniu.

W kontekście klinicznym wyniki oznaczają, że pacjenci mogą bezpiecznie angażować się w codzienne aktywności, takie jak podnoszenie czy zginanie się, mając świadomość, że nawet jeśli czynności te mogą nasilać ból w krótkim okresie, nie powodują trwałego pogorszenia funkcjonalnego. Wyniki wspierają podejście terapeutyczne oparte na aktywności zamiast jej unikania, pomagając przełamywać kinezjofobię i błędne przekonania pacjentów o szkodliwości ruchu. Zaostrzenie bólu należy traktować jako zjawisko przejściowe, nieoznaczające pogorszenia strukturalnego ani złego rokowania. Warto jednak pamiętać, że choć siedzenie zmniejsza ryzyko krótkoterminowych zaostrzeń, decyzje dotyczące aktywności powinny uwzględniać szersze korzyści zdrowotne, w tym wpływ na układ sercowo-naczyniowy i śmiertelność, gdzie przedłużające się siedzenie ma udokumentowane negatywne konsekwencje. Ograniczeniami badania są oparcie na samoocenie pacjentów, co może wprowadzać błąd poznawczy szczególnie u osób z silnymi przekonaniami dotyczącymi związku aktywność-ból, oraz przewaga mężczyzn-weteranów w populacji badanej, co może ograniczać generalizację wyników na inne populacje.

Podsumowanie

Badanie case-crossover z roczną obserwacją 416 pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa wykazało, że aktywności takie jak podnoszenie ciężarów, zginanie się, skręty tułowia i kucanie zwiększają ryzyko krótkoterminowych zaostrzeń bólu, jednak nie wpływają na długoterminową niepełnosprawność funkcjonalną. Siedzenie zmniejsza ryzyko zaostrzeń w perspektywie 24 godzin, ale nie poprawia rokowania po roku. Wyniki wspierają edukację pacjentów o bezpieczeństwie aktywności fizycznej i pomagają w przełamywaniu kinezjofobii. Zaostrzenie bólu kręgosłupa należy traktować jako zjawisko przejściowe, nieświadczące o pogorszeniu strukturalnym ani złym rokowaniu. W praktyce klinicznej warto zachęcać pacjentów do utrzymania aktywności, uwzględniając jednocześnie szersze korzyści zdrowotne regularnego ruchu.